巨幼红细胞性贫血
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【概述】
本病的主要原因是营养不良叶酸缺乏所致，而极少由于维生素B12缺乏所致。
叶酸及维生素B12都是合成DNA过程中的重要辅酶，叶酸本身无活性，有辅酶作用的是四氢叶酸。四氢叶酸是由二氢叶酸经叶酸还原酶的作用而生成，其性质很不稳定，易被氧化，因此凡能阻止四氢叶酸生成使叶酸代谢发生障碍时均可发生此病。叶酸和维生素B12之间的关系非常复杂，尚有待于进一步研究。维生素B12缺乏可导致真性恶性贫血发生，但这在妊娠期不太可能。
【临床表现】
除一般贫血症状外可有以下特点：
1.多发生在妊娠晚期，约50%发生于孕31周后，其余发生在产褥期；孕20周以前发生者多系双胎、感染、呼吸不良、服用苯妥因钠或因种种原因而致不正常的红细胞破坏(非溶血)，造成叶酸缺乏；极个别发生于孕早期，可促发流产。
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2.起病急，消化道症状多明显，1/2患者有恶心、呕吐及腹泻，1/3患者伴有舌唇疼痛，急性发作时舌尖、周边及舌体部发红，呈鲜牛肉色，伴剧痛，可出现血性小泡或浅小溃疡，进一步发展成光舌。
3.皮肤可有干燥、脱屑，或有晒斑状皮炎及色素沉着，有时皮肤呈鱼鳞状变化。
4.孕妇年龄大者易发本病，平均发病年龄为30岁，经产妇多于初产妇，多胎多于单胎，25%病人于下次孕期易再发。
5.妊娠后期发病时，如及时处理，早产率并不明显增加，预后较好；如不及时处理则可有早产、胎盘早期剥离等并发症，且常伴有呕吐、水肿、高血压、蛋白尿等子痫前期症状(20%±)。症状发生在产褥期者，多发生于产后第一周，因在原有缺乏叶酸的基础上给婴儿哺乳又丢失一部分(60μg/d)，如不及时补充则诱发症状。
叶酸缺乏所引起的基本生化障碍是DNA合成受抑，而RNA及蛋白质的合成仍继续，其结果是细胞不能制成足够的DNA供有丝分裂之用，从而导致细胞发育的不平衡或“不同步”，即细胞表现有相对幼稚的细胞核和较成熟的细胞浆。如继续缺乏，则细胞发生早衰死亡，出现上述症状，如口腔、肠道粘膜的改变等。
, 百拇医药
据国外研究，缺乏代谢活性的叶酸可引起生化及血液学上的变化，按实验室方式引起人类叶酸缺乏，这些改变出现的顺序见表26-9，且其顺序不因妊娠而改变。
6.实验室检查
(1)骨髓象 显示巨红细胞增生，片中可见巨幼红细胞增多。见到巨中期髓细胞亦有助于诊断。
(2)血生化检查 血中四氢叶酸值低于正常(2～4ng/ml)，血清铁值增高，此为主要诊断依据。一旦有效红细胞生成开始，血清铁浓度即急剧下降。
(3)周围血象 血片有助于急性典型病例的诊断。最早期，血片中中性白细胞核过度分叶，可见5叶核及6叶核，继之可见片中红细胞大小形态不一；厚片中可见巨幼红细胞，贫血严重时偶见带核的红细胞。随着母亲叶酸缺乏，贫血加剧，则白细胞及血小板也下降或两者均减少。红细胞体积大于正常，血色指数常大于正常。
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轻症患者血象不典型，特别与缺铁性贫血并存时，则新形成的巨红细胞无法估计其红细胞平均容积(MCV)，因而也可能为正常红细胞，整个血象不象巨幼红细胞性贫血。
有时可见白细胞和血小板减少，减少显著时易与再生障碍性贫血相混淆。早期诊断主要靠血清叶酸水平测定及骨髓象改变，中性白细胞分叶核增多，5叶核超过5%以上，6叶核超过1%则提示本病；孕晚期患者发展较快，特别当Hb下降至正常的50%以下时应考虑为本病。
【治疗说明】
1.叶酸已广泛用于治疗妊娠期之巨幼红细胞性贫血，一般常用量为每日10～20mg。肠胃道不能吸收者，可肌注叶酸10～30mg，效果明显，3～6天内网状红细胞计数即显著增加，同时白细胞及血小板减少的现象也可迅速矫正。
2.同时给予铁剂，因常同时缺铁，补充铁剂后使血红蛋白合成更快，一般于产后两周或症状消失后可停止治疗，但下次妊娠时应尽早预防用药。
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3.增加营养，合理饮食。
4.因患者就诊时常常已是妊娠晚期，Hb在6g/dl以下者，为争取时间，可输浓缩红细胞或鲜血以提高Hb， 避免产后流血引起休克等不良后果。若不能明确是叶酸缺乏还是因缺少内生性因子而引起维生素B12缺乏时，治疗时则可两药合用，维生素B12用量一般100～200μg肌注，每日一次。
【预防说明】
1.孕期注意营养，多吃富有叶酸的新鲜蔬菜及富含蛋白质之食物如肝、瘦肉等。
2.预防感染，尤其肠道感染，以减少不利于叶酸吸收之因素。
3.前次妊娠曾发生巨幼红细胞贫血者，下次妊娠后易再发，故应及早服叶酸预防，每次5mg， 每日2次。
4.孕前长时间服避孕药亦可干扰叶酸辅酶的作用，酒精对叶酸代谢也有影响；此外，有服用抗癫痫药物(苯妥因钠)等情况时，也应服叶酸，以预防叶酸缺乏。, 百拇医药
本病的主要原因是营养不良叶酸缺乏所致，而极少由于维生素B12缺乏所致。
叶酸及维生素B12都是合成DNA过程中的重要辅酶，叶酸本身无活性，有辅酶作用的是四氢叶酸。四氢叶酸是由二氢叶酸经叶酸还原酶的作用而生成，其性质很不稳定，易被氧化，因此凡能阻止四氢叶酸生成使叶酸代谢发生障碍时均可发生此病。叶酸和维生素B12之间的关系非常复杂，尚有待于进一步研究。维生素B12缺乏可导致真性恶性贫血发生，但这在妊娠期不太可能。
【临床表现】
除一般贫血症状外可有以下特点：
1.多发生在妊娠晚期，约50%发生于孕31周后，其余发生在产褥期；孕20周以前发生者多系双胎、感染、呼吸不良、服用苯妥因钠或因种种原因而致不正常的红细胞破坏(非溶血)，造成叶酸缺乏；极个别发生于孕早期，可促发流产。
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2.起病急，消化道症状多明显，1/2患者有恶心、呕吐及腹泻，1/3患者伴有舌唇疼痛，急性发作时舌尖、周边及舌体部发红，呈鲜牛肉色，伴剧痛，可出现血性小泡或浅小溃疡，进一步发展成光舌。
3.皮肤可有干燥、脱屑，或有晒斑状皮炎及色素沉着，有时皮肤呈鱼鳞状变化。
4.孕妇年龄大者易发本病，平均发病年龄为30岁，经产妇多于初产妇，多胎多于单胎，25%病人于下次孕期易再发。
5.妊娠后期发病时，如及时处理，早产率并不明显增加，预后较好；如不及时处理则可有早产、胎盘早期剥离等并发症，且常伴有呕吐、水肿、高血压、蛋白尿等子痫前期症状(20%±)。症状发生在产褥期者，多发生于产后第一周，因在原有缺乏叶酸的基础上给婴儿哺乳又丢失一部分(60μg/d)，如不及时补充则诱发症状。
叶酸缺乏所引起的基本生化障碍是DNA合成受抑，而RNA及蛋白质的合成仍继续，其结果是细胞不能制成足够的DNA供有丝分裂之用，从而导致细胞发育的不平衡或“不同步”，即细胞表现有相对幼稚的细胞核和较成熟的细胞浆。如继续缺乏，则细胞发生早衰死亡，出现上述症状，如口腔、肠道粘膜的改变等。
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据国外研究，缺乏代谢活性的叶酸可引起生化及血液学上的变化，按实验室方式引起人类叶酸缺乏，这些改变出现的顺序见表26-9，且其顺序不因妊娠而改变。
6.实验室检查
(1)骨髓象 显示巨红细胞增生，片中可见巨幼红细胞增多。见到巨中期髓细胞亦有助于诊断。
(2)血生化检查 血中四氢叶酸值低于正常(2～4ng/ml)，血清铁值增高，此为主要诊断依据。一旦有效红细胞生成开始，血清铁浓度即急剧下降。
(3)周围血象 血片有助于急性典型病例的诊断。最早期，血片中中性白细胞核过度分叶，可见5叶核及6叶核，继之可见片中红细胞大小形态不一；厚片中可见巨幼红细胞，贫血严重时偶见带核的红细胞。随着母亲叶酸缺乏，贫血加剧，则白细胞及血小板也下降或两者均减少。红细胞体积大于正常，血色指数常大于正常。
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轻症患者血象不典型，特别与缺铁性贫血并存时，则新形成的巨红细胞无法估计其红细胞平均容积(MCV)，因而也可能为正常红细胞，整个血象不象巨幼红细胞性贫血。
有时可见白细胞和血小板减少，减少显著时易与再生障碍性贫血相混淆。早期诊断主要靠血清叶酸水平测定及骨髓象改变，中性白细胞分叶核增多，5叶核超过5%以上，6叶核超过1%则提示本病；孕晚期患者发展较快，特别当Hb下降至正常的50%以下时应考虑为本病。
【治疗说明】
1.叶酸已广泛用于治疗妊娠期之巨幼红细胞性贫血，一般常用量为每日10～20mg。肠胃道不能吸收者，可肌注叶酸10～30mg，效果明显，3～6天内网状红细胞计数即显著增加，同时白细胞及血小板减少的现象也可迅速矫正。
2.同时给予铁剂，因常同时缺铁，补充铁剂后使血红蛋白合成更快，一般于产后两周或症状消失后可停止治疗，但下次妊娠时应尽早预防用药。
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3.增加营养，合理饮食。
4.因患者就诊时常常已是妊娠晚期，Hb在6g/dl以下者，为争取时间，可输浓缩红细胞或鲜血以提高Hb， 避免产后流血引起休克等不良后果。若不能明确是叶酸缺乏还是因缺少内生性因子而引起维生素B12缺乏时，治疗时则可两药合用，维生素B12用量一般100～200μg肌注，每日一次。
【预防说明】
1.孕期注意营养，多吃富有叶酸的新鲜蔬菜及富含蛋白质之食物如肝、瘦肉等。
2.预防感染，尤其肠道感染，以减少不利于叶酸吸收之因素。
3.前次妊娠曾发生巨幼红细胞贫血者，下次妊娠后易再发，故应及早服叶酸预防，每次5mg， 每日2次。
4.孕前长时间服避孕药亦可干扰叶酸辅酶的作用，酒精对叶酸代谢也有影响；此外，有服用抗癫痫药物(苯妥因钠)等情况时，也应服叶酸，以预防叶酸缺乏。, 百拇医药